様式第 3 号
第 回北海道障 い者スポ 大会
参 加 申 込 書 個人競技票
フ ガナ 性 別 ※選手番号
選手氏 男 女
記入不要
生 日 昭和 成 日生 成29 4 1日
現在 満 齢 満
現 住 所
－
Ｔ Ｌ － ＡＸ －
主 障害 肢体 視覚 聴覚 衡 音声 言語 そしゃく機能 内部 知的
身体障害 者手帳
都道府県 第 号
市 第 種 級
障害 手帳記載 全文を記入し く い
視覚 障害 あ 方 必 記入 矯正後 視力 右 左 視 右 左 療育手帳 手帳を交付申請中 方を含む 無 取得 対象 準 方を含む
競技中 使用 補装具及 び用具
歩行補 助杖
杖 松葉杖 1本 松葉杖 2本 チ 1本 チ 2本 そ 他
車椅子 両手駆動 片手駆動 足駆動 前向 後向 片 肢駆動 電動 ペト
全国大会 出場 (個人競技)
無
全国身体障害者スポ 大 会
第 回大会 開催 県： 全国知的障害者スポ 大
会
第 回大会 開催 県： 全国障害者スポ 大会 第 回大会 開催
県：
参加希望 競技種目
競 技
陸 競 技
障害区分番号 ※障害区分番号及び種目 別表
陸 競技 競技 種目表 を必 参照し 出場可能 種目 あ 否
を確認 記入く い
種 目
特記事項 記 項目 当 番号等 〇印を付け 必要事項を 記入く い 1 特 し
2 障害区分24又 25 競走競技 50ｍ走以外 伴走者を 伴
3 障害区分24又 25 跳躍競技 競技役員 よ 声 音源 援助を希望 4 障害区分24又 25 投 競技 競技役員 よ 声 音源 援助を希望 5 視覚 障害 あ 点字プロ ムを希望
6 聴覚 障害 あ 手 通訳 要約筆記 を希望
7 主 障害 ほ 複 障害 肢体 視覚 聴覚 内部 知的 精神 あ 8 特段 理由 よ 競技場内 伴 介助者 入場を希望
